Rinoplastia Preservadora: O que é?

Status Atual da Rinoplastia Preservadora

A filosofia de rinoplastia preservadora foi desenvolvida há alguns anos na tentativa de tornar a rinoplastia primária menos traumática. Na verdade, trata-se da reedição de algumas técnicas antigas somadas a refinamentos técnicos importantes desenvolvidos na atualidade visando tornar a recuperação dos pacientes após a cirurgia mais rápida e confortável. Alguns desses refinamentos são o descolamento mais restrito da pele (quando possível), dissecção entre a pele e as cartilagens no plano subpericondrial, preservação e reconstrução dos ligamentos entre a pele e as cartilagens, preservação/manipulação ao invés de ressecção das cartilagens, possibilidade de realizar a escultura dos ossos nasais com instrumentos piezoelétricos e especialmente a preservação da anatomia do ponto K do dorso nasal. Segundo os defensores da técnica, o menor trauma cirúrgico graças a essas manobras tornaria eventuais reoperações teoricamente mais fáceis. Em narizes operados primariamente através da técnica estruturada, técnicas complexas usando cartilagem costal e camuflagem com pericôndrio são frequentemente necessários para consertar o nariz.

A indicação da rinoplastia preservadora deve ser cuidadosa e criteriosa, pois a técnica também possui uma curva de aprendizado. Em geral, a técnica funciona melhor em pacientes que possuem um esqueleto de sustentação com cartilagens FORTES, pois nesses pacientes a necessidade de estruturação usando enxertos para combater as ações deletérias das forças pós-operatórias é menor. Em narizes com cartilagens frágeis e pele mais espessa/pesada, a técnica estruturada pode oferecer resultados mais consistentes pois a necessidade de estruturação (e ocasionalmente aumentos de volume) é maior. Esse conceito é especialmente verdadeiro quando a região da ponta nasal é analisada. Inclusive, a dissecção das cartilagens no plano subpericondrial, durante a abertura do nariz, pode enfraquecer ainda mais essas cartilagens. Evidentemente, o dorso nasal pode ser reduzido usando a técnica preservadora em pacientes com cartilagens mais frágeis, quando indicado, pois a maior parte da anatomia do dorso é mantida intacta e por isso costuma não necessitar de estruturação.

Em termos de via de acesso, a rinoplastia preservadora pode ser realizada com sucesso pela via fechada ou aberta, dependendo do caso e da preferência do cirurgião. Embora mais difícil para muitos, o uso da via fechada, que de certa forma tinha sido colocada de lado pela popularização da técnica estruturada pela via aberta, tem aumentado progressivamente. Por exemplo, o desenvolvimento da técnica beneficiou pacientes que possuem uma ponta nasal satisfatória e apenas indicação de redução do dorso nasal- nesses casos pode ser possível realizar a cirurgia pela via fechada até sem descolar a pele do dorso, deixando a anatomia da ponta totalmente intacta. Em outras palavras, resolve-se o problema através de uma abordagem mais simples, menos agressiva e com menor chance de complicações. Quando existe a necessidade de alteração significativa da ponta nasal, especialmente em relação a definição, posicionamento das cartilagens, projeção e rotação, a via aberta pode ser mais efetiva devido à necessidade da inclusão de enxertos e pontos de fixação. Mais do que nunca, a abordagem deve ser individualizada para cada paciente.

Em geral, a redução da altura do dorso usando a técnica preservadora é indicada em casos de rinoplastia primária em que a altura do dorso é moderada, não há déficit de altura no radix, quando os ossos nasais são curtos e quando o dorso é predominantemente cartilaginoso em sua composição. Além disso, é mais seguro utilizar a técnica em pacientes que possuem linhas dorsais harmônicas (isso acontece em geral quando elas correm praticamente em paralelo ao longo do dorso) e um nariz reto antes da cirurgia. Embora seja possível corrigir narizes significativamente tortos e/ou com gibas irregulares através de septoplastias complexas e osteotomias assimétricas, a complexidade aumenta e casos assim devem ser realizados apenas por cirurgiões extremamente experientes para evitar complicações. Atualmente, o emprego da técnica preservadora em rinoplastia secundária é limitado.

Indubitavelmente, o aspecto mais sedutor da rinoplastia preservadora é a preservação da anatomia do ponto K durante a redução do dorso nasal. Isso porque as suas variações técnicas, chamadas PUSH DOWN e LET DOWN possibilitam a redução da altura do dorso nasal SEM destruir essa delicada anatomia- diferentemente da redução dorsal preconizada na técnica estruturada. Na rinoplastia preservadora, a redução dorsal geralmente é feita através da retirada de uma faixa de septo abaixo do ponto K, na parte superior, média, ou inferior do septo- isso é complementado pela liberação completa da pirâmide óssea (com ocasional retirada de uma faixa de osso). Feitas essas duas manobras, é possível abaixar o dorso manualmente, pois o mesmo fica “flexível”, e mantê-lo na posição através de suturas de fixação para evitar recidivas da giba. Em pacientes mais jovens, a região abaixo do segmento ósseo do dorso (bony cap) tende a ser mais cartilaginosa em sua composição, facilitando algumas das técnicas descritas.

Para entendermos melhor, podemos comparar a anatomia do dorso nasal à de uma casa, com base e telhado. Na técnica estruturada, abaixa-se o dorso através da retirada do telhado. Na rinoplastia preservadora, a altura da casa é diminuída através da redução da sua base, mantendo-se o telhado intacto. A manutenção da anatomia desse telhado, em pacientes corretamente indicados, pode manter as linhas dorsais na posição ideal e a patência funcional da válvula interna, contribuindo para a manutenção da estética e função do dorso nasal.

As principais complicações da redução dorsal na rinoplastia preservadora são a recidiva da giba (3-15%), alterações na anatomia do radix, fístula liquórica, lateralização da pirâmide óssea e obstrução da via aérea por invasão óssea quando a pirâmide é mobilizada para baixo. Felizmente, várias nuances técnicas como o uso de pontos de fixação, liberação de pontos de resistência à mobilização da pirâmide óssea, refinamentos das técnicas de osteotomia, retiradas de segmentos dos ossos nasais e o uso de enxertos de camuflagem no radix tem possibilitado a prevenção e tratamento dessas intercorrências.

A rinoplastia preservadora tem como objetivo esculpir a ponta nasal com o menor trauma cirúrgico possível. Após realizar as incisões para abertura do nariz, a dissecção entre a pele e as cartilagens pode ser realizada através do plano subpericondrial, fato que gera menor formação de inchaço, alterações de sensibilidade, fibrose e afinamento da pele (quando comparado ao plano sub-SMAS geralmente usado na técnica estruturada) a longo prazo após a cirurgia. A preservação dos ligamentos entre as cartilagens e nas junções entre as cartilagens e a pele também pode feita antes de esculpir as cartilagens usando técnicas avançadas de suturas, tensionamento e reposicionamento. Feito isso, os ligamentos são reconectados ao esqueleto cartilaginoso no final da cirurgia.